阿伐曲泊帕Avatrombopag 治疗成人免疫性血小板减少症 (ITP) 患者的效果

阿伐曲泊帕Avatrombopag 治疗成人免疫性血小板减少症 (ITP) 患者的效果

摘要：免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种自身免疫过程，会导致血小板破坏增加和产生不足，从而导致出血、疲劳和与健康相关的生活质量下降。虽然许多 ITP 患者不需要治疗，但出血表现的发生、严重的血小板减少症和需要侵入性手术是需要开始治疗的原因之一。皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白和抗 RhD 免疫球蛋白是典型的一线和抢救治疗，但这些药物通常不会导致成年患者的持久缓解。因此，大多数需要治疗的患者需要后续的线治疗，例如血小板生成素受体激动剂 (TPO-RA)、利妥昔单抗、福斯马替尼、脾切除术或许多其他免疫抑制剂。

介绍

免疫性血小板减少症 (ITP) 是由于血小板自身抗体和其他免疫机制导致网状内皮系统中血小板的自身免疫性破坏，导致血小板更新增加以及血小板生成不足所致。1-5原发性 ITP 定义为孤立性血小板减少症 <100 × 10 9 /L，但没有其他可能与血小板减少症相关的原因或疾病，与继发性 ITP 不同，继发性 ITP 与感染、药物影响、风湿病或淋巴增生性疾病。6 , 7美国人口中 ITP 的发病率约为每年每 100,000 人 6.1 人，或在 65 岁或更长时间内每年每 100,000 人 13.7 人，并导致重大经济负担。8临床表现可能在无症状到严重出血并发症之间有所不同，在 2010 年之前，致命出血率估计为每 100 患者年 1.62-3.89 例，预测的 5 年死亡率从 <40 岁到 2.2% 不等47.8% 的年龄 > 60 岁。9尽管许多实验室研究可以支持诊断或指导治疗选择，但在排除其他血小板减少症病因后，最终诊断仍是临床诊断。7、10、11 _ _ _ _

鉴于表现的差异很大，并非所有患者在诊断后都需要立即治疗。美国血液学会 (ASH) 免疫性血小板减少症临床指南提供了 ITP 严重程度的分级系统，将严重 ITP 定义为需要治疗的临床出血。7值得注意的是，当血小板高于 10 × 10 9 /L 时，血小板减少的程度并不能可靠地指示出血风险。12-15被认为会增加出血风险的因素包括血小板计数减少、女性和接触非甾体抗炎药。16当血小板小于 20-30 × 10 9/L，因此临床医生在决定治疗阈值时还应考虑年龄。17 ITP 治疗的目标是通过提高血小板计数来降低出血风险。治疗必须个体化，考虑到个体患者的出血风险、出血史、创伤风险和治疗不良事件的风险。

在这篇重点综述文章中，我们将结合最新证据和专家意见讨论成人 ITP 的治疗。

ITP的治疗

响应标准

国际工作组 (IWG) 将 ITP 治疗的完全缓解 (CR) 定义为血小板计数 ≥100 x 10 9 /L 且无出血和缓解 (R) 定义为血小板计数 ≥ 30 x 10 9 /L 和 >2 倍血小板计数较基线增加且无出血，两者均在 2 次大于 7 天的时间间隔内测量。6根据 IWG 的定义，无反应 (NR) 的特征是血小板计数 <30 x 10 9 /L 或血小板计数较基线增加不到 2 倍，或存在出血。6

一线/救援治疗

皮质类固醇

新诊断的 ITP 的标准一线治疗和最常见的抢救治疗是皮质类固醇，通常与泼尼松(每天 0.5-2 mg/kg，持续 4-8 周逐渐减量)或大剂量地塞米松(每天 40 mg，持续 4 天)联合使用1-4 个周期)。7 , 10 , 18皮质类固醇已显示可降低毛细血管通透性、减少血小板自身抗体产生、增加血小板产生、增加髓源性抑制细胞和改变 T 细胞亚群以减少血小板破坏。19–24

总体而言，皮质类固醇药物的选择应考虑不良事件风险和快速反应的需要。在一项比较泼尼松和地塞米松治疗既往未治疗的成人原发性 ITP 的荟萃分析中，与泼尼松 1 mg/kg 4 周逐渐减量相比，1 到 3 个疗程的大剂量地塞米松显示血小板计数反应(79% 对 58%)在 14 天时，但在 6 个月时总体血小板反应(54% 对 53%)或持续反应率没有差异。25然而，高剂量地塞米松可能更容易在老年人或有精神疾病病史的人中引发急性精神病并发症，在选择药物时应考虑到这一点。

静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 和静脉注射抗 RhD 免疫球蛋白

静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 是另一种常见的一线或抢救疗法，通常在患者出现大量出血时采用。它可以在需要更快速增加血小板计数时使用，也可以添加到皮质类固醇治疗或禁用皮质类固醇时。7 IVIG 建议以每天 1 g/kg 的剂量给药，持续 1-2 天(高剂量)或每天 0.4 g/kg 的剂量，最多持续 5 天(低剂量)。10 IVIG 在通过多种途径减少炎症过程方面具有许多复杂的作用机制，包括抑制 IgG Fc 受体，这对于连接适应性和先天免疫系统至关重要，抑制吞噬作用以及抑制和/或消除血小板自身抗体。26–30

在一项荟萃分析中，高剂量和低剂量 IVIG 治疗急性 ITP 的有效率、出血停止时间和慢性 ITP 发生率无统计学差异，而低剂量 IVIG 与侧向风险降低相关效果。31在 Zhou 等人的病例对照研究中，接受 IVIG 剂量 0.2-0.4 g/kg/天的组的治疗反应没有差异，这表明 ITP 患者可以通过较低的常规治疗更具成本效益。 IVIG的剂量。32

静脉内抗 RhD 免疫球蛋白(以每天 50 mcg/kg 至 75 mcg/kg 的剂量给药)33、34是非脾切除的 Rh (+) 患者的 IVIG 的替代品。人们认为用抗 D 包被的红细胞使巨噬细胞 Fc 受体饱和，以防止自身抗体包被的血小板的破坏。35在一项研究中，ITP 患者的 IVIG 和 IV 抗 RhD 免疫球蛋白治疗在累积缓解率和缓解率方面没有产生统计学差异。36抗 RhD 免疫球蛋白诱导受控溶血，大多数患者在输注后 3-7 天血红蛋白浓度降低 0.5-2.0 g/dL，并在给药后 3 周内恢复到基线。37这种溶血很少会退化为危及生命的弥散性血管内凝血。

二线/后续线疗法

尽管包括皮质类固醇和 IVIG 在内的一线治疗，估计有 68% 的成年患者出现持续性 ITP。38没有直接比较不同二线治疗方案的随机对照试验，因此检查了二线治疗的安慰剂对照试验的结果。二线治疗的选择主要基于患者的价值观和优先事项以及可用资源。

根据现有数据，最新的美国血液学会 ITP 临床指南有条件地推荐 TPO-RA 而不是利妥昔单抗，并且推荐利妥昔单抗优于脾切除术，尽管治疗选择应个体化，例如根据患者避免手术的目标，实现持久反应，或避免长期用药。39

脾切除术

脾切除术是一种有效的治疗方法，因为脾是血小板破坏的部位以及抗体产生的部位。脾切除术已被证明可帮助 74% 的患者在至少 5 年后达到持续 6 个月以上的 CR 40和 64%。41先前的研究表明，剖腹手术死亡率为 1.0%(4955 名患者中的 48 名)，腹腔镜手术死亡率为 0.2%(1301 名患者中的 3 名)。42脾切除术也增加了感染风险，据报道，2.1% 的脾切除患者43患有败血症，静脉血栓栓塞的风险增加了 2-4 倍。44 , 45考虑到手术的风险和 ITP 在第一年内自发缓解的可能性，脾切除术作为一种治疗选择应推迟到确认患者患有慢性 ITP(ITP 持续超过 12 个月)，当自发缓解率达到低得多。

利妥昔单抗

利妥昔单抗是一种单克隆抗 CD20 抗体，可减少 B 细胞产生的抗血小板抗体，多年来一直是 ITP 的标签外治疗。在给予每周 4 次 375 mg/m 2利妥昔单抗的患者中，总体反应率为 40-70% ，尽管很少能持续缓解，在 5 年时降至仅 21%。46-49尽管有复发率，但与安慰剂相比，接受利妥昔单抗治疗的患者的反应持续时间更长(中位数 8.2 个月对 1.8 个月)。50研究检查不同剂量的利妥昔单抗，包括每周 100 毫克的较低剂量，持续 4 周51和第 1 天和第 15 天的 1000 毫克剂量，没有显示反应率或感染风险有显着差异。52, 53还研究了利妥昔单抗与其他疗法(如大剂量地塞米松)在新诊断的 ITP 中的联合应用，虽然在 12 个月的随访后持续反应下降至 61.5%，但不良反应发生率为 11.1%。效果。54在一项随机对照试验的荟萃分析中，利妥昔单抗联合护理标准在 6 个月时的完全缓解率(46.8% 对 32.5%)高于单独护理标准。48感染是利妥昔单抗的一个重要安全问题：在大型 ITP 患者登记中，34 个月后感染的发生率为 23.8%，其中 8.5% 为严重(III 至 IV 级)感染。46一些临床医生对接受利妥昔单抗治疗的患者使用抗感染预防措施，但缺乏支持其使用的证据。55鉴于持续的 COVID-19 大流行，临床医生还必须考虑利妥昔单抗的 B 细胞耗竭效应，这可能会在给药后至少 6 个月内削弱疫苗反应。56

血小板生成素受体激动剂

血小板生成素受体激动剂 (TPO-RA) 模拟内源性 TPO 功能以增加巨核细胞成熟和血小板生成。57在一项大型系统评价中，21% 的 TPO-RA 治疗患者出现治疗失败，而对照组患者的治疗失败率为 47%，显着出血和全因死亡率的风险较低。58目前批准用于治疗 ITP 的三种 TPO-RA：romiplostim、eltrombopag、avatrombopag，如下所述并总结在表 1中。59血栓形成是与使用 TPO-RA 相关的主要潜在不良事件，尽管临床试验未发现 TPO-RA 药物与安慰剂相比血栓形成风险增加，但非对照观察数据表明血栓形成风险增加约 2-3 -折叠。