Venetoclax(维奈托克)的实际给药注意事项

随着美国食品和药物管理局 (FDA) 批准慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 和急性髓细胞白血病 (AML) 的适应症，以及在多种疾病状态下的持续研究，venetoclax 已成为肿瘤学家中令人兴奋的口服靶向治疗。Venetoclax 是一种抗细胞凋亡蛋白 BCL-2 的小分子抑制剂，于 2016 年春季首次被批准作为具有 17p 缺失的复发性或难治性 CLL 的单一疗法。 [1] 最初对 venetoclax 的关注不仅集中在该药物的临床益处上，还集中在早期研究中所见的与肿瘤溶解综合征 (TLS) 相关的死亡报告上。venetoclax 的大部分提供者和患者教育都集中在 TLS 的风险上，以及在入门包中以用户友好的方式包装的递增剂量的重要性。入门包装中突出了各种关于充足水分的提醒，制造商甚至可以为患者提供一个 28 盎司的水瓶。用于预防 TLS 的辅助支持药物(例如别嘌呤醇、拉布立酶、液体)的详细风险评估和说明在处方信息中进行了明确概述。除了认识到 TLS 风险之外，在开具这种特殊药物的处方时还有一些额外的实际考虑需要审查。

可能使患者咨询和药物处方复杂化的一个因素是在联合方案中推荐使用维奈托克的时间和持续时间。例如，当在 CLL 的一线环境中使用 venetoclax 和 obinutuzumab 的组合时，治疗从 CD20 导向的单克隆抗体开始(表 1)。 [2] 患者应在第 1、2、8 和 15 天接受 obinutuzumab，然后在第一个 28 天周期的第 21 天开始使用 venetoclax。[1] 此外，这种组合允许有时间限制的前期治疗方法，其中，以及 obinutuzumab 的 6 个月有限期，venetoclax 在完成 12 个月的治疗后停止。这与目前在一线环境中对另一种突破性靶向药物依鲁替尼的推荐不同。反过来，

相比之下，当用于 AML 的联合治疗时，venetoclax 应与选定的合作药物同时开始：地西他滨、阿扎胞苷或低剂量皮下阿糖胞苷。 [1] 在这种情况下处方维奈托克时的另一个关键区别是数天而不是数周的快速上升方案，而不会出现令人担忧的 TLS 发生率。[4,5] 应该注意的是，当维奈托克被使用时，每日使用维奈托克的目标剂量为 400 毫克。与低甲基化剂地西他滨或阿扎胞苷联合，但当患者接受 venetoclax 和低剂量皮下阿糖胞苷联合治疗时，建议使用更高的目标剂量(600 mg)。 [1] 处方者应特别注意药物相互作用对 AML 人群的影响，特别是对于可能正在接受预防性唑类抗真菌药的长期实际或功能性中性粒细胞减少症的患者。表 2 给出了初始剂量滴定建议的有用总结。

增加剂量的复杂性的是 venetoclax 的可用片剂强度：10 毫克、50 毫克和 100 毫克。 [1] 由于制造商的起始包装是在缓慢增加 CLL 剂量的情况下开发的，因此对于开始 AML 的 venetoclax 联合治疗的患者来说，它不是理想的处方产品。在没有确定相互作用的伴随药物的患者中，加速增加允许使用 100 毫克片剂强度和说明每天服用 1、2、4 和可能多达 6 片，达到目标所需的最高药丸负担仅与阿糖胞苷联合使用。对同时使用中度或强细胞色素 P450 3A4 (CYP3A4) 或 P-糖蛋白 (P-gp) 抑制剂的患者进行剂量调整的递增选择需要更复杂的处方，这可能会导致错误或混淆。在我们的实践中，在处理中度 CYP3A4 或 P-gp 抑制剂时，我们倾向于从每天口服 100 mg venetoclax 开始，持续 2 天，以消除单独处方单片 50 mg 片剂的需要，尤其是对于 TLS 的患者不太关心。同样，在那些使用强效 CYP3A4 抑制剂的患者中，我们的白血病小组已决定考虑使用略高的目标剂量 100 mg，从第 4 天开始并在治疗期间继续使用，除非需要维持或减少 venetoclax。在使用单一强度片剂给药 venetoclax 可减少患者混淆和潜在药丸负担的情况下，应考虑这种替代给药方案的副作用风险。我们一直倾向于从每天口服 100 毫克维奈托克开始，持续 2 天，以消除对单片 50 毫克片剂的单独处方的需要，尤其是对于 TLS 不太关心的患者。同样，在那些使用强效 CYP3A4 抑制剂的患者中，我们的白血病小组已决定考虑使用略高的目标剂量 100 mg，从第 4 天开始并在治疗期间继续使用，除非需要维持或减少 venetoclax。在使用单一强度片剂给药 venetoclax 可减少患者混淆和潜在药丸负担的情况下，应考虑这种替代给药方案的副作用风险。我们一直倾向于从每天口服 100 毫克维奈托克开始，持续 2 天，以消除对单片 50 毫克片剂的单独处方的需要，尤其是对于 TLS 不太关心的患者。类似地，在那些使用强 CYP3A4 抑制剂的患者中，我们的白血病小组已决定考虑使用略高的目标剂量 100 mg，从第 4 天开始并在治疗期间继续使用，除非需要维持或减少 venetoclax。在使用单一强度片剂给药 venetoclax 可减少患者混淆和潜在药丸负担的情况下，应考虑这种替代给药方案的副作用风险。尤其是对于 TLS 不太关心的患者。同样，在那些使用强效 CYP3A4 抑制剂的患者中，我们的白血病小组已决定考虑使用略高的目标剂量 100 mg，从第 4 天开始并在治疗期间继续使用，除非需要维持或减少 venetoclax。在使用单一强度片剂给药 venetoclax 可减少患者混淆和潜在药丸负担的情况下，应考虑这种替代给药方案的副作用风险。尤其是对于 TLS 不太关心的患者。同样，在那些使用强效 CYP3A4 抑制剂的患者中，我们的白血病小组已决定考虑使用略高的目标剂量 100 mg，从第 4 天开始并在治疗期间继续使用，除非需要维持或减少 venetoclax。在使用单一强度片剂给药 venetoclax 可减少患者混淆和潜在药丸负担的情况下，应考虑这种替代给药方案的副作用风险。我们的白血病小组已决定考虑从第 4 天开始使用略高的目标剂量 100 mg，并在治疗期间继续使用，除非需要维持或减少 venetoclax。在使用单一强度片剂给药 venetoclax 可减少患者混淆和潜在药丸负担的情况下，应考虑这种替代给药方案的副作用风险。我们的白血病小组已决定考虑从第 4 天开始使用略高的目标剂量 100 mg，并在治疗期间继续使用，除非需要维持或减少 venetoclax。在使用单一强度片剂给药 venetoclax 可减少患者混淆和潜在药丸负担的情况下，应考虑这种替代给药方案的副作用风险。

根据此处介绍的给药总结，必须掌握该药物在不同疾病状态下的使用方式的差异。最佳剂量、加速计划和治疗持续时间可能是混淆和复杂处方的原因。随着新的 FDA 适应症的可能性，基于新兴数据的当前标签外使用以及研究组合，在实践中使用 venetoclax 可能会出现更多细微差别。尽管本简短综述中概述的大部分信息都包含在处方信息中，但至少在我的实践中，维奈托克给药的多学科合作确保了该治疗方案的安全、有效和对患者友好的应用。